UWAGA!!!
Zaświadczenie jest ważne przez 30 dni od daty wystawienia 

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej	
lub praktyki lekarskiej
……….…………..dnia………....…………
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
wydane dla potrzeb
Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

Imię i nazwisko..................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia..................................................................................................
Adres zamieszkania…………………………………………….............................................
Nr PESEL..........................................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego……………………………………………………………….....
1.   Rozpoznanie choroby zasadniczej:

2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i  rehabilitacja - rodzaje, czas trwania, pobyty 
w szpitalu, sanatorium.

3.   Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące.
4. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy),
dalsze leczenie i rehabilitacja.
5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby
w tym zakresie.
6.  Wykaz wykonanych badań dodatkowych (w załączeniu)

7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia.

Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta?                   TAK/NIE*
Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? ( rok)...........................................
Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (rok)………………… TAK/NIE*
W/w Pan / i wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji.                TAK/NIE*
 W/w Pan / i jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności.       
 TAK/NIE*

……………………………………. pieczątka i podpis lekarza
* niepotrzebne skreślić